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일본 저명 의사 3인이 말하는 EBM 내과 한방진료 이야기

腎虛로 생기는 골다공증엔 ‘강근장골약’ 쓰는 게 바람직

김혜연 기자 l 기사입력 2020-07-17

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일본의 저명한 의사 3인방이 뭉쳐 ‘한방약이 진짜 효과가 있긴 있어?’라고 의구심을 품는 사람들에게 한방내과 진료의 모든 것을 알려주는 책을 펴내 관심을 모으고 있다. 의학박사 이와사키 코우와 노가미 타츠야, 의사 요시자와 마사키가 힘을 합쳐 한방내과 진료의 실제를 알려주는 <내과 한방진료>(청홍)가 한국판으로 출간된 것.

 

이들은 최신 근거를 소개하면서도 실제 진료는 주로 경험론으로 구성했다. 스스로의 경험이 기본이나, 이번에는 ‘야마모토 이와오의 임상한방’에 큰 신세를 졌다고 했다. 야마모토 이와오 선생은 한방 명의이나 한방을 서양의학의 언어로 이해하는 독자적인 길을 걸었기 때문에, 예를 들어 일본동양의학회 같은 ‘주류파’에서 완전히 무시를 받았다.

 

저자들 역시 이 진보된 사고방식의 한방의가 있다는 것을 알지 못한 채 지내던 중, 선생이 서거해 버렸다고 했다. 하지만 스스로가 일본동양의학회를 나와 한방계의 아웃사이더가 된 지금이 돼서야, 야마모토 이와오 가르침의 한 단면을 접할 수 있었다고 한다. 이런 사람을 이단으로 보아 배제해 버린 것을 보고 또 한 번 ‘이래서 역시 일본한방이 어려워졌구나’ 하는 생각을 하게 되었다고 한다. “손끝의 잔재주 기술만 좇아서는 학문을 정비하지 못한다”는 지론을 가진 세 의사의 한방내과 진료 이야기를 소개한다.

 


 

術을 아무리 모아도 학문 되지 않아…근거로 보강한 로고스 필요
오장육부는 모두 기침 만들 수 있고, 전신의 상황이 기침과 연결


스트레스 요인 명확한 심장신경증 제1 선택약은 ‘시호가용골모려탕’
급성신부전·만성신부전 악화로 부종 심해진 경우 월비가출탕 제격

 

“일본의 한방 명의 야마모토 이와오 선생의 레벨에서 만족해서는 안 된다고 생각하며, 그 선생은 혼자 개업의로써 가능한 수준을 해낸 것으로 ‘한방의학’이라는 학문을 재구축하고자 한다면, 거기에 머물러서는 안 될 것이다. 야마모토 이와오는 헤이세이까지 활약해왔기 때문에 EBM이라는 단어를 접하기는 했을 것 같지만, 그 어록 중 EBM은 등장하지 않는다. 그 당시는 약리기전만 이야기해도 바로 서양의학이 되던 시절이다. 그래서 야마모토 선생은 그런 방향성을 취했던 것 같다고 했다.


야마모토 이와오 선생이 EBM을 마주했다면 또 이야기는 달라졌을 것 같다. 몇 번이나 이야기하지만 일본한방에 가장 결여되어 있는 점은 정해진 학문체계가 존재하지 않는다는 점이다. 손끝의 잔재주 기술만 쫓아 학문을 정비하지 못했다. 중의학이 형이상학적이다 뭐다 해도 한 번 보라, 근거구축으로 저 멀리 도망가 버리지 않았는가? 술(術)을 아무리 모으고 모아도 학문은 되지 않는다. 근거로 보강한 로고스(Logos)가 필요하다. 단순한 의술은 후세에 발전할 여지가 없다. 그런 의미에서 어떻게든 한방을 의학으로 발전시켜 가지 않으면 안 된다.”


<내과 한방진료>(청홍)의 간판 저자인 의학박사 이와사키 코우의 말이다.


그가 강조하는 EBM(evidence-based medicine)은 증거중심의학·증거바탕의학을 일컬으며 치료 효과, 부작용, 예후의 임상연구 등 과학적 결과에 의거하여 시행하는 의료를 말한다.

 

▲ 단순한 의술은 후세에 발전할 여지가 없다. 그런 의미에서 어떻게든 한방을 의학으로 발전시켜가지 않으면 안 된다. 사진은 경남 산청 동의보감촌 모습. <사진출처=한국관광공사> 

 

한방약 처방의 원칙들


이와사키 코우는 환자들에게 한방약을 처방할 때의 원칙을 이렇게 밝힌다.


“세간에는 한방의 how to(터득법)가 널리 퍼져 있다. 한방은 잘 알지 못하더라도, 우선 한방약을 사용해보자는 것이다. 의학부를 졸업하지 않고, 의사면허도 갖지 않은 채 당직의 매뉴얼만 보고 환자를 진료하자는 것과 같다. 그것이 얼마나 무서운 일인지, 알지 못하는 것일까?

 

초학자일수록, 우선 기본부터 공부해야만 한다. 기본을 알아둔 뒤 how to한다면 좋겠지만, 기본을 알지 못하는데, how to만으로 환자를 진료하는 것은 아무래도 무리다. 한방이기 때문에 EBM은 관계없다는 것도 틀렸다. 전통의학에는 지금 엄청난 근거가 축적되어가고 있다. 다만 일본에서 진행하는 연구가 꽤 늦어지고, 정보격차가 심각할 뿐이다.”


이와사키 코우 박사는 “책속에는 기본적인 것을 서술하면서, 근거에 대해서도 널리 섭렵했다”고 귀띔한다.


그런 의미에서 근거에 기반한 내과 한방진료의 이모저모를 소개한다.


“가슴쓰림이 있는 정도는 아니고, 뭔가 인후부에 걸린 것 같다고 하는 사람들에게 예로부터 반하후박탕을 사용했다. 물론 암이 막고 있는 경우는 아니다. 내시경으로 보아도 아무것도 없지만, 본인은 계속 인후부터 가슴에 걸쳐 막힌 느낌이 있다고 할 때가 있다.

 

중국 한나라 말 내과의 잡병에 대한 치료법을 논한 의서 <금궤요략>에는 ‘여성이 구운 고깃덩어리가 인후에 걸린 것 같은 느낌을 호소할 때, 이 약을 사용한다’는 수수께끼 같은 해설이 되어 있다. 요즘은 이것을 인후두이상감각, 정신과에서 말하는 ‘히스테리구’라고 해석한다.

 

실제 우울감이 심한 신체표현성장애가 있는 사람들에게 자주 사용된다. 한방의 항우울제 중 하나로도 볼 수 있다. 이 약에는 흡인성 폐렴 예방약으로써의 별도 사용방법도 있다. 반하, 후박, 소엽이 이기약으로 기를 순환시킨다. 복령은 진액을 순환시킨다. 생강은 소화약이다.”


“사역산은 간화범위 처방이다. 이런 중의학 용어는 쓰지 않기로…약속한 적은 없다. 간화범위를 설명하기 위해서는 간화를 설명해야만 한다. 그러기 위해서는 간과 화를 설명해야 한다.

 

중의학에서는 주요 장기를 오장과 육부로 나눈다. 오장은 심장, 간장, 비장, 폐장, 신장이며, 육부는 위, 소장, 대장, 담낭, 방광, 삼초다. 이 중 삼초, 담낭을 뺀 육부는 서양의학과 거의 개념이 일치하여 이해하기 쉽다. 모두 관강장기다.

 

삼초는 체간 그 자체로 횡격막 위를 상초, 골반강 이하를 하초, 그 중간을 중초라고 한다. 담낭은 꽤 복잡하다. <영추>에는 ‘담즙을 저장한다’는 당연한 이야기가 적혀 있으나, <소문(素問)>에는 ‘결단을 담당한다’고 하여 무엇을 의미하는 것인지 알기 어렵다. 뇌 기능의 일부일지도 모른다.

 

음? 영추, 소문은 또 뭔가? 이것은 <황제내경>이라는 매우 오래된 책의 일부로 중의학의 기본 개념은 모두 이 책에서 유래했다. 하지만 원래부터 한 책이라기보다 잡다한 논문을 모아놓은 형태라서 부분별로 내용이 꽤 상충되는 측면이 있다. 현대 중의약대학의 기본 텍스트인 <중의 기초이론>에는 담낭을 담즙을 저장하는 곳이라고 서양의학과 동일하게 기술하고 있으며, 소문에 나오는 ‘결단을 주관한다’는 이야기는 나오지 않는다. 아마도 이미 오래된 이야기라고 생각했던 것 아닐까?”


“질병의 상태를 허실, 한열, 표리, 음양이라는 사차원으로 해석한 것이 팔강변증이다. 허란, 본래 갖춰져 있어야 할 기, 혈, 진액 등의 기능이 저하된 것이다. 각각 기허, 혈허, 음허라 불린다. ‘허가 뭔가 충족되지 않은 것이라면, 실은 충실한 것일까?’라고 생각할 수 있는데 꼭 그렇지 않다. 뭔가의 병인이 실재하고 있음을 의미하는 것이다. 그 병인을 사라고 한다. 외인성 외사, 내인성 내사, 생활습관 등에 의한 불내외인으로 나눌 수 있는데, 모두 거기에 무언가 병사가 존재하고 있는 것으로, 이러한 상태를 실(實)이라고 한다. 따라서 실은 사실(邪實)이라고도 불린다.


일본 한방유파 중 일부는 ‘실이란 체력이 충실한 것이다’라고 설명하기도 하나, 체력이 충실하다면 문제가 되지 않으므로 사실 의미가 없다. 또한 그런 기술을 하고 있는 고전은 중국이나 일본 그 어디에도 없다. 체력이 충실하다고 운운하는 것은 옛날 한방의들 이 억지로 만들어 낸 이야기일 뿐이다. 한열이란 요약하자면 환자 본인이 추위를 느끼는 지, 열을 느끼는지의 차이다.


표리(表裏)는 질병의 진행 상태다. 질병이 초기이고, 비특이적 면역으로 억눌러질 정도인 것은 표다. 진행하여 장기에 변이가 생긴 것이 이(裏)다. 표리는 상대적이며, 예를 들어 코감기가 표라면 인두염은 비교적 이(裏), 기관지염은 더욱 이(裏), 폐렴은 더욱 더 이(裏)가 된다.

 

암은 처음부터 이(裏)에서 생기는 질환이다. 음양은 이미 설명했는데, 매우 종합적인 개념이다. 일반적으로 자연현상 모두에 해당하며, 에너지 포텐셜이 높고, 엔트로핀이 증대되는 방향성을 양이라고 한다. 그 반대를 음이라고 한다. 낮이 양이면 밤이 음, 태양이 양이면 달이 음, 하늘이 양이면 땅은 음. 이것을 기, 혈, 진액에 응용해보면, 기에 비해 혈은 물질적이므로 음, 진액은 액체이고 그 자신이 움직일 힘이 없기 때문에 더 음이다.

 

따라서 진액의 허를 ‘음허’라고 부르게 된다. 음양을 감별하더라도 바로 치료법이 결정되는 것은 아니지만, 음양을 틀리면 근본적으로 진단에 오류가 생기게 된다.”


사실 한방임상에서는 ‘이것은 천식이다, 이것은 COPD(만성폐쇄성폐질환)다, 간질성폐렴이다, 기관지확장증이다’ 같은 내용은 사실 큰 관계는 없다. 호흡기계 증상이란 기침, 가래, 호흡곤란, 천명. 이것밖에 없다. 한방의들은 이 4가지 증상이 어떻게 조합되어 있는지만을 본다. 별도로 더 보는 것이 있다면, 그 증상이 신체 전체의 상태와 어떤 관련이 있는지일 것이다.

 

오장육부는 모두 기침을 만들 수 있다고도 한다. 기침이라는 것은 기도반사에 의한 증상이지만, 기침의 원인은 다양하며, 전신의 이런저런 상황이 기침과 연결된다고 보는 것이다. 적어도 한방의라면 그렇게 생각하고 있다.

 

▲ 오장육부는 모두 기침을 만들 수 있다고도 한다. 기침의 원인은 다양하며, 전신의 이런저런 상황이 기침과 연결된다고 보는 것이다. <사진출처=한국관광공사> 

 

식욕부진이 온 고령자라면?


고령자 식욕부진은 일반적으로 자주 볼 수 있는 증상이며 ‘위기(胃氣)가 없으면 죽는다’고 말하는데, 경구 섭취가 저하된 경우, 특히 초고령자에서 가족들이 PEG(페그, 경피적내시경위조루술) 같은 연명처치를 원하지 않는다면 한 가지 치료 수단으로써 한방약을 사용하여 효과를 내는 경우도 있다. 일반적으로는 장관연동을 촉진하는 육군자탕이 어느 정도 근거가 있어 폭넓게 사용되고 있으나, 개인적으로는 유효한 케이스가 그다지 많지 않다고 느끼고 있다.


식욕부진이 온 고령자이면서 종종 맥부현대안무력(脈浮弦大按無力)하여 일견 표면은 확실히 강하게 보이나, 눌러보면 맥이 없어지는 느낌이 맥에서 관찰되는 경우가 있다. 바로 중의학에서 말하는 비기하함증(脾氣下陷證)에 딱 해당하는데, 자주 이야기되는 설사나 탈항, 장기하수 등을 보이는 경우도 많다. 그런 경우, 보중익기탕으로 경구 섭취가 회복되고 체중도 회복되고는 한다.


원래 중국에서 전란시대에 기아 상태가 지속되어 약재 입수도 어렵던 금원시대에 이동원이라는 사람이 쓴 <내외상변혹론>이라는 서적에 기록된 보기제의 대표처방 중 하나다. 각 구성약물의 용량은 <상한론> 처방에 비해 적다. 다만 주 약재인 황기로 위기를 끌어올리기 때문에 역류성식도염이나 구토 등의 위기상역(胃氣上逆)을 동반한 케이스에는 처방을 피하는 것이 좋다.


고령자에서 연하기능 곤란이 있을 경우에는 방문치과나 언어치료사(ST)를 통한 연하평가를 하면서, 한방젤리(용각산으로 발매)나 다른 젤리, 푸딩, 요구르트 등 비교적 넘기기 쉬운 것에 약을 섞어서 투약해 보면 좋다. 한방 엑기스제의 알갱이가 넘기기 어렵다며 싫어하는 사람들도 있으므로 그런 경우에도 이 방법이 좋다. 음허(陰虛)를 동반한 경우는 일반적으로 더위먹음에 사용하는 보중익기탕 가감방인 청서익기탕을 여름이 아니더라도 사용해 보면 좋다. 오미자나 황백, 맥문동이 추가되어 있어, 보중익기탕의 보기(補氣)에 보음이 배려된 형태다.

 

골다공증이 있다면?


요통은 고령자에서 항상 머리 아픈 문제다. 간병보험으로는 데이케어 또는 방문재활을 이용하며 통상적인 생활지도로 복근배근 재활, 대증요법으로 파스 등의 외용제, NSAIDs(비스테로이드 항염증제)나 약한 오피오이드 같은 마약, 항우울제 등을 투여한다.


골다공증이 있으면 비스포스포네이트 제제를 투약, 특히 요추압박골절이 있으면 매일 포스테오 피하주사가 골다공증에 동반된 요통에 근거가 있지만, 매일 피하주사를 하기에는 간병인은 물론, 본인에게도 부담이 될 수 있다. 일반적으로 중의학적으로는 신허(腎虛)에 해당하며, 약재로는 강근장골약을 사용하는 것이 바람직하나 엑기스제로는 우차신기환 정도밖에 없다. 효과도 한정적이며 성분 중 생지황이 위에 부담을 일으킬 수 있어 연속 복용이 어려운 경우도 많다. 어혈 요소가 있다면 하지의 어혈에 사용하는 소경활혈탕을 사용하면 유용하기도 하다.


저자들의 임상 이야기를 몇 가지 더 소개한다.


“심장신경증은 순환기질환인지 잘 알 수 없지만, 빈번히 일반내과에서 만나는 병태다. 증례에 따라 근거는 없지만, 한방약을 빈용한다. 제1선택 약은 시호가용골모려탕이며, 특히 스트레스 요인이 명확한 경우 좋다. ‘직장에서 마주하기 싫은 상사와 대화를 나누고 나니, 가슴이 두근거린다’와 같은 호소를 한다. 원전에 ‘흉만번경’이라고 되어 있어, 가슴이 가득 차오르는 듯하며 실룩거린다고 호소하기도 한다.”


“급성신부전 또는 만성신부전의 급성악화로 부종이 심해진 경우, 한방약으로는 월비가출탕(마황 생강 대조 출 감초 석고)을 사용한다. 여기서 출은 기를 움직여 진액을 순환시키는 작용을 기대하며 사용하는 것이므로 창출을 쓰는 편이 좋겠다. 곧 쯔무라 제제를 사용해야 한다. 마황과 석고 조합이 키(key)로, 이 조합으로 청열이습(淸熱利濕, 염증을 억누르고 진액을 움직임)한다.”

 

맥문동탕 엑기스 힘없는 이유


“요즘 사용되는 맥문동탕 엑기스제는 도무지 힘이 없다. 급성기관지염 등으로 특히 눈이 튀어나올 정도로 기침을 하는 사람에게 맥문동탕 엑기스제를 복용시켜도 좀처럼 효과가 나지 않는다. 이것은 역시나 최근 사용하는 엑기스제가 힘이 약하기 때문일 것이다.


원전인 <금궤요략>에서는 맥문동을 7승(升) 사용하고 있다. 한대(漢代)의 도량형을 기준으로 보면, 1승이 0.2L이기 때문에 <금궤요략> 맥문동탕에는 맥문동이 1.4L 들어 있는 것이 된다. 사실 엄청난 양이다. 그것이 지금의 엑기스제에는 고작 10g 정도가 들어있다. 이걸로 본래의 효과가 나오더라도 신기한 일이다. 대역상기를 멈추기에는 뭔가 부족하다.


지금의 맥문동탕 엑기스제는 컥컥거리는 건조한 기침이 끊이지 않는 사람에게만 쓰인다. 약간 콜록거린다고 하는 사람에게 쓰일 정도이다. 감기 후, 기침이 남았을 때 사용하면 좋다고 하는 사람도 있다. 고작 그런 약이 되어버린 것이다.”


“아토피피부염은 피부과질환 아닌가? 뭐 그렇지만 피부과 선생님들은(그것도 사람 나름이겠지만), 그다지 열심히 아토피피부염을 치료하지 않는다. 스테로이드 사용법 지도가 굉장히 번잡스러운데 반해 지도료가 터무니없이 싸기 때문이다. 그렇다 보니 피부과에서 좋아지지 못한 아토피 환자가 세상에 널려 있고, 이른바 아토피 비지니스가 성립되게 되는 것이다. 그중 대부분은 어떤 근거도 없이, 환자에게 뭔가를 먹게만 하고 있다.


한방은 잘 사용하면 어느 정도 아토피피부염을 조절할 수 있으므로 환자를 그런 잘못된 길에서 구해낼 수 있다. 다만 ‘스테로이드를 사용하고 싶지 않다’며 내원하는 아토피 환자는 주의가 필요하다. 스테로이드를 사용하지 않고 아토피를 조절할 수는 없다. 뭐 가벼운 정도라면 어떻게든 되겠으나, 중등도 이상인 경우는 그렇지 않다. 제대로 스테로이드를 사용해가면서 그런데도 잘 조절되지 않을 때 한방약을 사용하는 병용요법밖에 없다.”


“방문진료는 의사가 자택이나 시설에 방문하여 대상자 본인의 병 상황, 생활상황, 간호상황, 간병인 정신신체상황을 종합적으로 살펴 진료해야 할 필요성이 있다. 일반적으로는 종합진료적 마인드센터와 함께 간병보험 서비스 지식이나 완화케어 지식, 치매에 대한 지식 등이 필요하다.

 

반면 서양의학적 접근으로는 채혈채뇨, 때때로 심전도나 방사선, 간이 초음파검사 정도까지는 어떻게든 재택으로 가능하더라도, 급성기 병원에 비해 농후한 검사는 기대할 수 없으므로 진료 상의 제약은 많다.” 

 

 

 

 

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